Kalurahan Gombang

Syarat Pendaftaran JKN_KIS Melalui Dropbox :

1. Mengisi pendaftaran (daftar isian peserta)
2. Nomor HP yang bisa dihubungi
3. Alamat pengiriman kartu JKN-KIS (bila berbeda dengan alamat KTP)
4. Alamat mail
5. Kelas perawatan yang dipilih
6. Fasilitas kesehatan tingkat pertama yang dipilih
7. Tandatangan
8. Mengisi surat pernyataan (informed cosent)
9. Fotokopi kartu keluarga (KK)
10. Fotokopi kartu tanda penduduk (E-KTP)
11. Fotokopi halaman pertama buku tabungan yang mencantumkan nomor rekening tabungan dan nama pemilik buku tabungan (mandiri, BRI, BNI, atau BTN)

Masukan berkas dalam amplop tertutup ditulisi :

1. Nama Kepala Keluarga
2. Nomor HP yang bisa dihubungi
3. Alamat pengiriman kartu Indonesia sehat (KIS)

Masukan amplop kedalam kotak dropbox.